文

余翥

审校

林树元、刘畅

编辑

生姜

本文字数：字

阅读时间：6分钟

病案

周某女82岁

主诉

心慌伴失眠半年

现病史

室性早博（频发性）电轴左偏（轻度）。心慌频发伴重度乏力，由家属搀扶至门诊二楼。从一楼步行至二楼需坐下休息，休息时心慌无缓解。胸闷，卧位则心慌程度加重。

失眠。恶寒亦恶热，多汗，汗后不恶风。自觉左侧头胀，眼涩，视物模糊。手温，左手腕背见一暗红色瘀斑。下肢恶风，受凉则下肢麻木，手足烦。牙龈出血。

无口干苦。纳甜则泛酸，胃口食量佳，易饥。饮水量可，喜热饮。大便成型日一解。小便色淡黄，偶尔夜尿一行。既往稍有小便灼热不适。

既往史

高血压病多年，口服降压药（不详），刻诊血压/50毫米贡柱。发现血糖偏高一年余，空腹血糖6.4mmol/L，未吃降糖药。白内障术后。

查体

脉浮弦数，脉节律不齐。

舌红，苔薄白稍腻，舌中剥落苔伴少许裂纹。

眼睑半红半白。

下肢肌肤中度甲错，肤凉，血络浮露明显，按压轻度按痕凹陷。

扪腹凉，按压拘紧。

辨析

基础病机

表束表寒中风伤营

太阴血少伤血胃虚里寒轻证水饮轻证

阳明水热轻证里结外燥

复合病机

太阴中风，邪风虚热，血痹

津液输布离合

血少+阳性津液不足

处方

处方：黄芪建中汤7付

生黄芪18桂枝18甘草18（炙）

大枣24白芍18生姜18胶饴80

条文：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

二诊

心慌发作次数明显减少，睡眠改善明显。

空腹血糖连续检测下降至5.1。

恶寒热均减轻，自汗程度减轻。

守方继进7付。

四诊

近日心慌消失，入睡困难消失，精力佳。体重增加3斤，今日自行步行至门诊。最近一周日常活动疲倦大减，日常上街可持续步行半小时以上，自汗减轻。下肢甲错程度减轻，皮肤较前见部分光滑。

下肢仍有麻木。二便平。舌苔剥落处长新苔，恢复3/4。脉率依然不齐，左寸脉浮细涩，关尺细弦。右脉浮细弦。眼睑半白半红。

病机依旧，上方减半服用。

读者的呐喊

余翥的回答

心动悸脉结代，为什么不用炙甘草汤？

且看下文....

孤证不立

诸多因素都可引起心动悸脉结代

这个患者心慌频繁，如果仅仅从主证上看，符合“伤寒，心动悸，脉结代”的描述。但是，这个条文，仅仅是告诉我们表寒加营血不利这两个病机而已，在营血不利的情况下，临床上还有很多复杂症状会出现的。

如果仅仅从这几点出发，很多桂枝配伍养血药物都可以套用，但是这显然不是切准靶点选出原方的做法。此外，如果仅仅依据脉结代，那么选方范围会更广。多上临床的医生朋友们会发现，连生姜泻心汤证的患者都能常见结代脉，为什么呢？

因为痰浊水饮过于充滞和津血亏虚里寒，同样会阻塞脉道。所以脉结代只是告诉我们血脉不利，引起不利的因素那就太多了，实的如痰、瘀血、燥矢等等，虚的有津虚有血虚，虚实夹杂的就更复杂，所以临床上辨证就是注重区分矛盾侧重点和研究引起矛盾的主要原因，找到解决的突破口。所谓孤证不立！

炙甘草汤实为阳旦法中侧重清热除痹之方

炙甘草汤对比于建中汤系列，它伤血的层面更加突出，它除了津液不足不能濡养，还有更突出的矛盾点在于血痹血结上，这就比津伤的层面更重了，到了血脉痹阻的层面了。

这个层面除了养津血，还需要攻除郁滞通血脉，用大量的生地（一斤）配伍清酒七升、麻仁半升，养血化瘀还能清热攻结，炙甘草四两（超过桂枝），配伍生姜大枣人参养阳性津液。

综合来说，它是阳旦层面侧重养血清热除痹的，在此基础上兼顾表卫表寒，它从桂枝汤衍化而来，为了更好的顾护津液以及血分，所以去掉芍药，因为芍药虽然也是养血药，但是它本身还有利水饮的作用，利水又会伤到血分。也就是说，在阴阳二旦法则思路指导下的药物配伍层面，也是有严格区分的，这就如同病机在细节上严格区分一样。

来，我们回到病案。

而纵观此案，显然还没有达到这么深的血痹层面。本案主要矛盾在津伤层面偏重，邪风也比较突出，表证明显，还夹杂一定的津伤水盛，需要甘滋养津，解表，利水，兼顾除痹即可，用大量的饴糖配伍芍药甘草红枣甘润滋养，黄芪配伍生姜芍药去表里的水饮，黄芪配伍桂枝去温煦表卫祛除表上邪风。

恶寒亦恶热，多汗，汗后不恶风，自觉左侧头胀，眼涩，视物模糊——这是邪风虚热，恶寒而头胀为邪气在表，多汗为中风，恶热手温而汗后不恶风为虚热，这就是“系在太阴”，恶寒而下肢受凉则麻为血虚血痹，它在体表阳性津液不足而出现一系列症候群。

牙龈流血而皮肤血管浅露、手背瘀斑，皆为伤血；纳甜则泛酸而心慌不止且易饥，这是由于胃津虚不能制下，于是虚热夹杂气机逆乱冲逆上焦，加之表上邪风，二者叠加，则上焦胸口受邪气攻冲而心慌不止。饮水量可，喜热饮，腹部扪凉，说明胃津虚同时兼有胃虚寒，这是里面出现阴阳互损的矛盾。

既往稍有小便灼热不适加下肢轻度按痕这是有轻微的水气和下焦水热症状。这个水饮是津虚出现的水盛，夹杂虚热。

矛盾点在津虚上，在养津同时兼顾解表，兼顾利水，兼顾除痹即可。所以这个时候，芍药在这个病机层面是足够养血除痹利水的，配伍饴糖去滋养津液即可。

如果用炙甘草汤会不会有效果？

会，一定会有效，因为在大的方向上，二方都有类似层面。但是，所谓过犹不及，我们知道，区分着力点落实在病机细节。有句话叫细节决定成败，病机切入点越薄，靶点就越精确，修正自己辨证上的不及与太过，就能在勤学精进的路上走得更深更远。

为什么血糖高还可以用饴糖？

中医的思维是精细化的协调阴阳偏颇，维护阴阳的平衡，损有余补不足。指标不协调，只是告诉我们阴阳失衡，代谢出现问题是阴阳失衡的结果，阴阳失衡是病因。治病要标本兼顾，让人体协调，人体自身的正气逐渐充实，就会自己去解决这些代谢的问题。中医可以参考西医指标，但是不应该失去自己的独立思考，要辨证的看待。

END

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