当患者室性早搏的心电图类似于左后分支阻滞加右束支阻滞前改变时，心电图中如何表现？医院卢喜烈教授带来一例此类图例，从细微之处教您辨别。

男性，73岁，因“间断胸闷、气短10余年，加重5天”入院。高血压病史10年，最高血压~/~mmHg。本次入院：血压/71mmHg，BMI29.5kg/m2。超声心动图：各房室腔大小形态正常，三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，左室整体功能减低。冠脉造影显示，前降支中段狭窄60%，回旋支中段闭塞，遂进行PCI术治疗。

临床诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；高血压病3级（高危）；陈旧性高侧壁心肌梗死。

图1

图2

图像解析

图1：第1、2、3、5~8个心搏，窦性心律，心率62bpm，PR间期0.27s，一度房室阻滞；P波时限0.13s，心房内阻滞；QRS电轴显著偏左，左前分支阻滞；QRS时限0.28s；R4提早出现，QRS时限0.10s，QRS电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，V1导联S波减浅、出现小r波，呈左后分支阻滞加右束支阻滞前改变心电图，分支性室性早搏，早搏起自近左前分支及右束支处；R4的ST段与T波前支处有因干扰未下传心室的窦性P波。

图2：与图1比较，R4呈插入性，V1呈QS型，与图1中R4为同源性室性早搏。

心电图诊断：窦性心律；心房内阻滞；一度房室阻滞，左前分支阻滞；陈旧性高侧壁心肌梗死；近左前分支与右束支处室性早搏。

本例患者的室性早搏的QRS时限＜0.12s，图1类似于左后分支阻滞加右束支阻滞前改变心电图，提示早搏起自左前分支处。该处的室性早搏激动最先使左前分支处心室肌除极，因左后分支除极较晚，QRS呈左后分支阻滞图形，又因室性早搏距右束支也较近，右束支阻滞略近于左前分支的时间，表现为V1导联的终r波（图1），在图2中，室性早搏引起左前分支最先除极，右束支也紧随其后除极，最后是左后分支除极，早搏呈现左后分支阻滞图形。

患者超声心动图显示心房正常，心电图P波时限延长，是心房内传导延迟的表现，Ⅰ、aVL导联Q波增宽，冠脉造影回旋支闭塞，临床没有急性心肌梗死的症状，但仍应诊断高侧壁心肌梗死。

病例提供：医院卢喜烈

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