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复脉非桂枝不可

——炙甘草汤医案四则

姜佐景曰：“余用本方，不虑百数十次，未有不效者。”曹颖甫又说：“此仲景先师之法，不可更变者也。”经方之验，经得起重复者，可见一斑矣。兹录此方验案数则，敝帚自珍而已。案一年夏，参加南昆山义诊，是晚义诊毕，正在宿舍休息，一先生到访，他是香港退休工程师，姓朱。因爱南昆山山清水秀，夫妇移居于此。近半年来，每天下半夜起至中午自觉心悸动不宁，不敢活动。过午则一切如常，登山也不成问题。然半年来因过往规律生活被打破，甚觉苦恼。诊其脉间有结代，医院作详细检查。其以山区交通不便为由，欲先服汤药后再检查。即处炙甘草汤原方7剂，桂枝用45克。1周后来电云：服药后心动悸已未见发作。仅早上七八点钟仍会心律不齐，程度也轻了。又说，汤药已获效，料非器质性疾病，不欲下山检查。无奈，只好嘱其继续按方服10余剂，以巩固疗效。沛按：关于炙甘草汤主药，有人认为以甘草为方名，固应以炙甘草为主药。而清·莫枚士《经方例释》认为以“地黄为君”，曰“此方甘草四两，止得地黄四分之一，不应反得主名也。或仲景另有炙甘草汤而逸”。而我却以为本方复脉非桂枝不可，故应以桂枝为主也。从后文中容老太案，更可证实。案二湛某，女，32岁，广东增城新塘经营服装。年3月间曾经“感冒发热”。此后心悸不安，时有短暂胸翳痛，上楼梯气喘，烦躁，夜间睡眠不宁，脱发。4月14医院心电图报告提示：心率快并不齐。4月17医院心电图报告：频发室性早搏。4月18日动态心电图报告：频发室性早搏，部分成对出现及呈二联律、三联律个别伴短阵室性心动过速。医院作24小时动态心电图监测报告：频发室性早搏，三联律。5月15日来诊，见患者面色不华，脉沉细而结代，时快时慢。自诉胸口很闷，全身乏力，口干，大便硬结不通。烦躁夜不寐，头顶部一块约3cm×3cm头发脱落，另有散在如扁豆大小片状脱发。即以炙甘草汤。医院英东心脏中心详细检查。5月16医院动态心电图报告：频发室性早搏，偶呈室早二联律。西药用门冬氨酸钾镁片、盐酸莫雷西嗪片。5月23日来诊，诸症如前，心动悸，上楼梯气喘，并诉服西药后，增添了舌头麻痹刺痛，胸口时有阵痛，每次约1分钟。曾询问西医，谓是正常反应。患者欲停西药，余极力劝慰，嘱其继服西药。中医仍予炙甘草汤，处方如下：生地黄克麦冬30克党参30克桂枝45克肉桂10克火麻仁30克大枣15克炙甘草15克生姜10克阿胶15克（烊化，兑）7剂以水8碗，煎至3碗，加半斤花雕酒，再煎至大半碗。复渣放3碗水，再煎至大半碗。日服2次。5月28日，来诊自诉已自停了西药，间有短暂胸闷胸痛，余无不适，大便已通，1日1行。诊之脉沉细未见结代。仍以上方生地黄加至克，大枣20克，肉桂15克。煎服法如前。另高丽参15克，隔日炖，另兑药中。6月5日来诊，自诉前天下午曾发呼吸急促，头晕约20分钟，后如常，时有深呼吸。守上方。7月2日，炙甘草汤已服近2个月，高丽参已停服20余天，无服西药。仍间有胸闷，晨早起床胸口有阵痛。脱发部位已长出幼细发，自诉好像体型胖了点。遂改用桂枝甘草汤。处方：桂枝90克甘草20克3剂以水6碗，煎成3碗，每两三个小时服半碗，分6次服完。7月5日，医院作24小时动态心电图检查：未发现异常心电图。诸症悉除。续以桂枝甘草汤调治，处方如下：桂枝45克甘草15克　7剂用水4碗煎成大半碗，复渣以水2碗煎成大半碗，每日服2次。7月13日来诊，胸口阵痛已无发作多天。仍以桂枝甘草汤以防再发。年3月，其母小恙，携之来诊。询知其病已失几年，多次心电图均正常。沛按：此例“脉结代，心动悸”以炙甘草汤已然有效。但服后怕肥胖，且突出胸口阵痛，故改用桂枝甘草汤以善后。仲景桂枝甘草汤原是桂枝四两（约今55～60克）顿服。此例原脉结代今仅胸口阵痛，但发无定时，故改日服六次，每次实仅15克。案三梁某，女，62岁，余在政协时的同事。年退休体检发现右上肺肿瘤，即在医院手术切除肿瘤并右肺叶三分之一，病理活检为良性肿瘤。出院后动则气喘，自汗涔涔，心悸胸闷，医院。1周后情况依然。政协办公室电知我，即往视之，此时术后已经月余，伤口愈合良好，唯短气不足以息，动则尤甚，心悸胸闷，自汗口渴，便干，舌干无苔，脉细数。即拟炙甘草汤，处方如下：生地黄60克　麦冬30克　桂枝10克　高丽参10克（另炖，兑）大枣15克　炙甘草15克　生姜10克　阿胶15克（烊化，兑）麻仁30克　3剂以水7碗，煎至3碗，放花雕酒半斤，再煎至大半碗，温服，复渣以水3碗，煎至大半碗，每日服2次。3天后气喘减，已能下床行走。再服4剂诸症悉除，出院。继续服用原方10余剂。身体复元如初。沛按：此证实肺叶切除术后，元气大伤，未能代偿，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方：“《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”此例虽非“脉结代，心动悸”。显见此方是调补气血阴阳的良方。所以唐容川认为：“此方为补血之大剂……真补血之第一方，未可轻议加减也。”案四陈某，女，55岁，干部。年2月初曾“感冒发热”，2月底又患“胃肠型感冒”腹泻，三天后出现胸闷，心悸，乏力，脉结代。西医诊断考虑为：病毒性心肌炎。心电图：频发性室性早搏。服西药无效。5月中旬求治于余。以炙甘草汤多剂，脉结代，心动悸未见改善，乏力气短增加，且有眩晕欲倒。告之于余，我初以为她畏生地黄、麦冬之寒，心理使然，继续以原方又数剂，又未效。后再询其眩晕时伴汗出，且下肢觉冷冻，舌色如常，口不渴。颇似《伤寒论》第82条：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”之真武汤证。即改用真武汤加减，处方如下：云苓30克　白术30克　熟附子24克　生姜15克肉桂10克　桂枝20克症状很快控制。6月初，患者有事要往加拿大20余天。无奈只好配原方的单味冲剂，到加拿大后间断服用。症状续有好转，6月29日回穗，见其精神爽朗，自诉心悸仅偶有发作，并不严重。继续按方调治。沛按：“心动悸”而又出现“脉结代”炙甘草汤是无可替代之方。大多数情况是如此。但此例“脉结代，心动悸”以炙甘草汤不效，改真武汤取效。可见“脉结代，心动悸”，虽是阴阳气血俱不足，但仍有偏胜之别。方中七分阴药三分阳药，足见以阴虚为主。而此例气短乏力，眩晕汗出，下肢觉冷，舌淡不渴则是偏于阳气不足。故而炙甘草汤投之不应。曹颖甫有一医案，“下利不止，日二三十行，脉来至止无定数，用附子理中合炙甘草汤去麻仁”。可见“方证对应”“辨证论治”是使用经方的灵魂。相关阅读：炙甘草汤证医案三则

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作者/黄仕沛，何莉娜编辑/刘继芳

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