本期识图断案，从一个简单的图例入手，带大家认识房性早搏伴意外房室传导心电图。

男性，57岁。因“阵发性心悸、胸部疼痛6天”入院。既往糖尿病史20余年。本次入院：钙2.16mmol/L，钾3.98mmol/L，镁0.78mmol/L，钠.0mmol/L；超声心动图：室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能轻度减低；冠脉造影：钝缘狭窄85%，PCI术后。

第1、2、3、5、7、8、9、10个心搏为窦性心律，心率62bpm，PR间期0.20s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.40s，第3个QRS波群终点与ST段上有一个提早发生的房性早搏，第4个QRS波群由房性早搏下传，P＇R间期0.50s，联律间期加代偿间期小于2个基本窦律周期，为不完全代偿间歇。第6个QRS波群宽大畸形，QRS时限0.15s，其前无P＇波，联律间期加代偿间期等于2个基本窦律周期，为完全代偿间歇。

心电图诊断：窦性心律；房性早搏伴意外传导；室性早搏。

什么是房性早搏伴意外房室传导？

发生于T波顶峰之前的房性早搏，一般规律不能下传心室。例如本例的房性早搏出现在第3个窦性心动周期的QRS波群终点与ST段上，此期是电生理学上的房室传导系统的生理绝对不应期。按常理讲，房性早搏是不能下传心室的，但是，这个房性早搏却意外地通过了房室传导系统下传夺获心室。这种现象称为房性早搏伴意外房室传导。

发生机制：

①房室结双径路：窦性激动沿房室结快径路下传心室，此时慢径路阻滞；房性早搏房室传导的方式与窦性心律时恰好相反，房性早搏经房室结慢径路下传，房室传导时间长达0.50s，此时，快径路因处于绝对不应期而发生传导中断。窦性心律沿房室结快径路下传的机制：房室结双径路的电生理特性决定了房室传导方式。窦性心律时，房室结快径路传导速度快，不应期长，而慢径路传导速度慢，不应期短。房性早搏出现时，房室结快径路处于不应期，沿不应期较短的快径路下传心室，这种可能性最大。

②裂隙现象：过早与过晚的房性激动不能下传心室，而不早不晚的房性激动却意外地夺获心室。这种现象需要从不同联律间期的房性早搏中得到诊断。

病例提供：医院卢喜烈雷超

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