孟庆义

医院(医院)急诊科

室性早搏是临床中最常见的心律失常之一。可见于任何病因的心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；也可发生于没有器质性心脏病的患者。60%以上的正常人有室性早搏。常见症状为心悸，症状轻重主要与患者的耐受性有关。

在室性早搏的诊断中，容易误诊的是良性室早，存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病。但是良性室性早搏的最重要特征是室早在运动后随心率加快而消失，呈心率依赖性；故看一眼监护心电图，如发现心率快时，室性早搏反而减少，一定要想到可能是良性室性早搏；再顺藤摸瓜，根据心电图波形的特点及临床表现，确定诊断。这就是，看一眼，就能诊断良性室性早搏。

一、良性室性早搏

良性室早的特点为①患者无器质性心脏病；②偶发和单源性室早；③活动后减少。

良性室早的心电图特点为：①右室性室早；②QRS波无明显切迹、升支及降支规则；③QRS波振幅常≥10mm、时间常＜0.14s；④无RonT、RonP、RonU现象；⑤ST段不清；⑥T波与R波反向,前肢长。

二、左室假腱素所致室早

年Keith及Fleck注意到左室条束，并认为是左束支的一部分，其中含有浦肯野纤维，当心脏机械性伸展时增加了浦肯野细胞的自律性。条束附着在左室壁，可触发室性早搏，其特点为运动可使早搏消失，这是因为心率加快，左室容量相对减少，减轻了条束的牵张力。

左室条束是健康人引起室早的常见原因之一，可视为功能性室早。Perry认为凡具有以下三种情形的室早可能与左室条束有关：①年轻人发生室早临床无器质性心脏病依据者。②室早在运动后随心率加快而消失，呈心率依赖性。③常为单源性室早，但也有多源性，甚至出现室性心动过速。

三、良性室性早搏的治疗

室性早搏的治疗需要综合考虑患者有无器质性心脏病、早搏发作的频繁程度以及患者的症状等因素。良性室性早搏治疗目的在于缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受。无症状的良性室早无需治疗。有症状的良性室早要对症状做具体分析。如有心理紧张或医源性因素，应耐心解释病情，解除紧张和顾虑。

确实存在有与室性早搏相关的症状，可用药物包括抗心律失常药物；对症状明显而一时无法耐受者，可首选?阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者；也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮），不宜选用Ia类或III类药物；尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果；不论?阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用。

四、早博后T波改变

看心电监护或心电图时，观察早搏后几个心跳的心电图图形改变，如早搏后的心搏出现T波低平，或升高，及ST段下移或升高等改变时，均可提示为心肌病变；在老年人多为心肌缺血，年轻人多为心肌病。

由于早搏的出现，增加了心肌的负荷量，其后心搏心电图变化的原理，类似于运动负荷试验，故常称之为“节省的运动试验”。

摘自孟庆义.急诊临床思维[M].科学技术文献出版社,.第21章